Первостепенным значением при имплантации является принцип атравматической техники проведения операции. Любая операционная рана может зажить первичным натяжением только при соблюдении асептики и выполнении оперативного вмешательства с минимально возможной травматизацией тканей. Атравматическая операционная техника - это проведение ряда мероприятий, предусматривающих правильный выбор оперативного доступа, строгое соблюдение правил препарирования костного ложа, установки имплантата и закрытия операционной раны. Базовые методики операции - это одно- и двухэтапные методики имплантации.
При одноэтапной методике чаще применяется неразборная конструкция имплантата, у которого опорная головка выступает в полость рта. Препарирование костного ложа осуществляют как при помощи бескровной методики (префоратором) без наложения швов, так и посредством разреза слизистой оболочки и надкостницы, который производится только по гребню альвеолярного отростка, затем отслаивают два слизисто-надкостничных лоскута, устанавливают имплантат и накладывают швы.
Препарирование ложа под пластиночные имплантаты состоит из следующего: производят разрез по гребню альвеолярного отростка, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, пропиливают компактный слой дисковой пилой вдоль альвеолярного гребня и фиссурным бором формируют канавку, соответствующую по ширине и глубине размерам внутрикостной части имплантата. В сформированное ложе устанавливают имплантат, постукивая хирургическим молотком по рукоятке имплантатоввода. Рану зашивают.
Двухэтапная методика состоит в том, что вначале устанавливается внутрикостный элемент, а через определенный период времени на него устанавливается формирователь десневой манжетки, далее может устанавливаться головка (абатмент) или другой ортопедический компонент, предусмотренный конструкцией имплантата. Двухэтапная методика является наиболее распространенной операцией.
I этап. Произведя разрез и отслойку слизисто-надкостничных лоскутов по гребню альвеолярного отростка, приступают к формированию костного ложа. Для препарирования костного ложа под цилиндрические и винтовые имплантаты необходимо сначала шаровидной фрезой сформировать небольшое углубление, которое будет служить маркировкой (маркировку можно не проводить, если применяется сверло с острым углом заточки). Далее сверлом, диаметром не более 2-2,5 мм препарируют направляющий канал в кости на глубину, соответствующую высоте внутрикостной части имплантата. Расширение направляющего канала производят сверлами, применяя градации инструмента по диаметру (т.е. каждое следующее сверло на 0,5-1,0 мм больше предыдущего).
Окончательное формирование ложа проводится разверткой или фрезой (для цилиндрических имплантатов) и метчиком (для винтовых имплантатов). Винтовой имплантат вкручивают в сформированное ложе, а цилиндрический - устанавливают с небольшим натягом. При применении комбинированных имплантатов после формирования цилиндрической части ложа фиссурными борами производится препарирование под пластиночную часть. Затем имплантат устанавливают в ложе с небольшим натягом, постукивая хирургическим молотком.
I этап заканчивается установкой внутрикостных элементов в глубь ложа ниже альвеолярного гребня на 0,5-1,0 мм. Для предотвращения врастания тканей во внутренний резьбовой канал во внутрикостный элемент ввинчивают заглушку. Слизисто-надкостничные лоскуты возвращают на место, рану зашивают наглухо простыми узловыми швами.
II этап. Через 2-3 месяца определяют расположение внутрикостных элементов под слизистой оболочкой (при помощи зонда или разрезав слизистую оболочку). Иссечение слизистой оболочки над внутрикостным элементом производят перфоратором, выкручивают заглушку и ввинчивают формирователь десны, который в дальнейшем заменяют опорной головкой.
Еще один распространенный метод имплантации - это установка имплантатов непосредственно в лунку удаленных зубов. Для этой цели обычно используют двухэтапные винтовые или цилиндрические имплантаты. Удаление зуба должно быть без повреждения краев лунки. После удаления производится частичное препарирование костного ложа для достижения конгруэнтности поверхности лунки и имплантата, после чего устанавливают имплантат, мобилизуют слизистую оболочку краев лунки и зашивают рану. Если после установки имплантата между ним и стенкой лунки образуется зазор, то его необходимо заполнить остеокондуктивным и (или) остеоиндуктивным материалом, при необходимости обеспечить его изоляцию мембраной и потом зашить рану.
Имплантация при неблагоприятных анатомических условиях
Неблагоприятными для имплантации анатомическими условиями могут быть дефекты костной ткани альвеолярных отростков, которые могут возникать после удаления зубов, а также выраженная атрофия беззубых отделов челюстей, что уменьшает расстояние от гребня альвеолярного отростка до верхнечелюстной пазухи на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала - на нижней. Горизонтальная резорбция альвеолярных отростков после удаления зубов приводит к сужению гребня альвеолярного отростка. Для решения этих проблем существует несколько подходов:
- использование имплантатов (субкортикальных, дисковых, трансмандибулярных), предназначенных для установки при недостаточной высоте кости;
- субпериостальная имплантация;
- использование методики обхождения анатомических препятствий;
- использования методики регенерации кости;
- костная пластика.
Восстановление узкого гребня альвеолярного отростка можно осуществить расщеплением гребня по типу "зеленой веточки"
Производится распил по гребню альвеолярного отростка и два вертикальных распила за пределами места имплантации. Далее края распила разводят, что вызывает поднадкостничный перелом основания одной из стенок гребня. В образовавшееся пространство устанавливают имплантаты, пустоты заполняются остеопластичным материалом, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут и зашивают рану.
Расщепление альвеолярного отростка
Распиливание гребня альвеолярного отростка дисковой пилойДва вертикальных распила за пределами места имплантацииРазведение краев распилаУстановленные в расщепленный участок внутрикостные элементы имплантатов. После аутотрансплантации кости с небной стороны и заполнении небольших дефектов гидроксиапатитом на рану накладывают швы.
Анатомические дефекты можно также исправлять путем наращивания (аугментации) кости
Для этой цели в область дефекта устанавливают костный трансплантат. Обычно аутотрансплантаты используются из таких донорских мест как подбородок, наружная косая линия, ветвь нижней челюсти, костный отдел неба, небный торус или гребешок повздошной кости.
Наращивание высоты атрофированной челюсти можно осуществить при помощи костных аутотрансплантатов, костных блоков. Этот тип трансплантации предназначен для восстановления кости, подвергшейся значительной резорбции (рассасыванию) вследствие потери зуба или зубов. Костный (донорский) блок, полученный обычно из подбородка или задней части нижней челюсти, пересаживают на участок с дефицитом кости, фиксируя его титановыми шурупами. Пространство, оставшееся вокруг фиксированного блока заполняется специальной смесью и закрывается коллагеновой пленкой. Через 5-6 месяцев проверяют срастание блока с гребнем и удаляют титановые шурупы. Позднее в эту область уже можно будет установить имплантат.